NOM―Prénom :  ...............................  

Fonction :....……………...

Établissement: ................................. 

À Madame la Rectrice de l’académie de Caen
s/c de Monsieur le Chef d'établissement 

A monsieur le Directeur académique
s/c Monsieur l'Inspecteur de circonscription

Objet : Stage syndical organisé par le SNUipp-FSU

	Madame, Monsieur,

 	Conformément aux dispositions de la loi 84-16 du 11/01/1984 (art. 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires, de la loi 82-997 du 13/11/1982 relative aux agents non titulaires de l’État), définissant l’attribution des congés pour la formation syndicale avec maintien intégral du salaire, j’ai l’honneur de solliciter un congé pour participer au stage de formation syndicale organisé par le SNUipp-FSU le ….....................................

 	Ce stage se déroulera à …......................................................

	Il est organisé par le SNUipp-FSU, sous l’égide de l’I.R.H.S.E.S., organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit au congé pour la formation syndicale (arrêté du 02/02/1995 publié au J.O. du 10/02/1995).
	Veuillez recevoir, Monsieur le Recteur, Monsieur le Directeur académique, l'expression de mes salutations respectueuses.

A...................................,	Le:.........................

						Signature: